Pour une meilleure réforme

Dans les médias fleurissent actuellement diverses propositions visant à améliorer le système de santé suisse. Un groupe d’experts mandaté par le Conseil fédéral propose par exemple une réforme économique comprenant notamment un budget global et imposant aux prestataires le principe du Pay for Performance. Ce qui permettrait de réaliser pour environ 20 % d’économies, colporte-t-on souvent sans que ce chiffre n’ait jamais été ni documenté ni expliqué. Quoi qu’il en soit réellement du potentiel d’économies, une chose est sûre: les mesures envisagées mettraient à mal la relation de confiance qui doit exister entre le médecin et son patient.

Chaque cas est complexe
Un patient qui va voir son médecin se trouve en état de crise par rapport à sa santé. Il attend de son médecin qu’il le conseille. Que la guérison dépende de la confiance qu’il a en lui correspond également à la conception que le médecin lui-même se fait de son métier. Pour aider au plein sens du terme une patiente, un médecin doit la considérer dans sa globalité. Les mots guérir ou soulager n’ont pas pour tout le monde la même signification. Dépendant du parcours et des conditions de santé de chacun, leur sens peut se rapporter à une notion de la santé très différente d’une personne à l’autre. Chaque cas est unique et complexe et doit donc toujours être évalué individuellement. Cela se vérifie par exemple dans la médication, mais aussi dans la coopération avec le médecin, autrement dit dans la compliance.

La santé n’est pas un bien de consommation
Cette relation est fondamentalement différente de celle, d’essence purement économique, d’acheteur à vendeur. La santé n’est pas un bien de consommation. Une étude psychologique de l’Université de Bâle et de la Harvard Medical School montre même que la confiance en son médecin, en ses thérapeutes ou le personnel soignant a une influence favorable sur la satisfaction, le comportement de santé, la qualité de vie et la perception que le patient a lui-même des troubles dont il souffre. Une réforme purement économique ne sera jamais à la mesure de la relation spéciale entre le patient et le fournisseur de prestations. Au contraire: des mécanismes tels que le Pay for Performance ou les budgets globaux troubleraient cette relation de confiance. Des raisons financières pourraient par exemple empêcher le médecin de proposer à son patient le traitement qui serait le meilleur pour lui et le patient ne saurait jamais si le médecin agit vraiment dans l’intérêt de sa santé ou s’il n’a pas tout de même en tête des visées financières.

Pour profiter aux patients et, partant, à la société tout entière, une réforme doit surtout avoir pour but de professionnaliser le médecin et de conforter, outre la formation de base et continue propre à sa spécialité, les valeurs et les comportements qui caractérisent sa profession. Quelles sont les mesures que les spécialistes devraient prendre pour qu’une réforme profite aux patients et ne serve pas uniquement à des fins budgétaires? Politique+Patient a donné la parole à la sociologue Marianne Rychner.

De collègues à collègues, entre médecins
S’agissant de cette réforme – et non de celle qui est proposée – Rychner développerait surtout la culture professionnelle (en encourageant par exemple la supervision), la création de vaisseaux d’échanges institutionnalisés à l’image des groupes Balint (discussions entre médecins sous la conduite d’un psychothérapeute expérimenté) ainsi que d’autres formes de soutien entre collègues. «Des échanges réguliers développeraient la qualité dans les hôpitaux et amélioreraient la culture de l’erreur», affirme-t-elle. Encore faudrait-il que ces échanges soient institutionnalisés et rémunérés.

La professionnalisation des médecins pourrait également être renforcée par des contenus de formation complémentaires. Explication de Rychner: «Il serait souhaitable que l’offre de formation continue ne se cantonne pas aux dernières nouveautés technologiques et qu’elle s’étende également au coeur de métier du médecin.» Par exemple à la relation particulière entre médecin et patient ou aux décisions complexes auxquelles est constamment confrontée la profession. «Pour appréhender un cas dans ce qu’il a de particulier, le médecin doit considérer l’individu dans toutes ses dimensions », explique Rychner. «Ce que font d’ailleurs la plupart d’entre eux, mais ils doivent le faire plus consciemment, en se disant qu’il existe des situations dans lesquelles on risque de perdre de vue cet aspect et en sachant aussi comment éviter que cela ne se produise.»

Normes et contrôles de qualité
Le troisième point est celui des normes et des contrôles de qualité, qui devraient être davantage conçus en interne pour l’interne et plus spécifiques. «Parce que, dit Rychner, les instances externes ne possèdent ni le savoir spécifique qui serait nécessaire ni une expérience professionnelle dont la logique serait autre que bureaucratique. » Les évaluations externes, selon elle, seraient trop souvent sujettes à des distorsions. Il faut bien se dire que beaucoup de questions ne sont pas simples à résoudre et que nul n’est mieux placé pour évaluer un médecin qu’un autre médecin.

Pour ce qui est des mesures de réforme professionnelles, elle préconise de les combiner avec un système de financement restant à définir, mais dont le ressort ne serait pas uniquement incitatif. Car la profession médicale, dit-elle, a notamment pour principe une juste rémunération et non une recherche systématique du profit. La sociologue propose d’élaborer des modèles établissant un équilibre modéré entre les médecins, de façon à assurer aux prestataires de soins de base (médecins de famille aussi bien que spécialistes) une rémunération plus juste. Cela pourrait par exemple se faire en opérant sur les traitements lucratifs et particulièrement fréquents une sorte de prélèvement interne qui aplanirait les écarts de revenu entre médecins sans pour autant faire d’eux de simples salariés. Le produit de ces prélèvements servirait ensuite à financer les supervisions interprofessionnelles ainsi que la formation continue.

Marianne Rychner: «Un système de ce type aurait le mérite de corriger le regard réducteur qui domine le débat sur la politique de santé et fait passer les médecins pour des individus âpres au gain, uniquement préoccupés de leur compte en banque. Il permettrait en outre de combattre des exemples d’excès effectifs, évidemment contraires à l’éthique professionnelle.» Et il aurait aussi, par là même, pour effet de renforcer la relation de confiance entre médecin et patient, de conforter la guérison et de mettre un frein aux pérégrinations conduisant de médecin en médecin. Et cela par des voies autres que celles qui sont actuellement proposées mais des voies ayant, elles aussi, le souci des questions budgétaires.