Falsche Prämissen, falsche Politik

Zwei Prämissen durchziehen den Bericht der Expertengruppe von der ersten bis zur letzten Seite, auf zwei Behauptungen gründen die drastischen Massnahmen, welche für das Gesundheitssystem verlangt werden – und beide sind falsch. Erstens problematisieren die Experten die Tatsache, dass das jährliche Kostenwachstum im schweizerischen Gesundheitswesen grösser ist als das Wirtschaftswachstum. Nun haben aber die Gesundheitsökonomen Pius Gyger und Fridolin Marty in einer aufsehenerregenden Kolumne in der Neuen Zürcher Zeitung (Ausgabe vom 05.05.2017) dargelegt, dass ein steigender Anteil der Gesundheitsleistungen am Bruttoinlandprodukt aus Sicht der Finanzierbarkeit nicht besorgniserregend ist. Sofern die zusätzlichen Gesundheitsausgaben der Bevölkerung zu Gute kommen, sind sie sogar zu befürworten.

Zweitens fusst der Bericht auf der Behauptung, im schweizerischen Gesundheitssystem könne die Effizienz ohne Qualitätseinbusse um 20 Prozent gesteigert werden. Diese 20 Prozent weisen eine erstaunliche Karriere auf. Obwohl die Zahl einem Durchschnittswert von Schätzungen entspricht, wird sie mittlerweile kolportiert, als stünde eine wissenschaftliche Studie über unser Gesundheitssystem dahinter. Die 20 Prozent «Luft im System», wie es in der politischen Diskussion dann salopp heisst, begründen die drastischen Sparmassnahmen.

Widersinniges Globalbudget
Allen voran wird ein Globalbudget propagiert, mit welchem das Kostenwachstum «gedeckelt» werden soll. Ausgerechnet das Beispiel Deutschland wird im Bericht herangezogen, um das Funktionieren eines Globalbudgets zu erklären. Dies obwohl Kenner des deutschen Systems wie der Jurist Rainer Hess die Schweiz davor warnen, die deutschen Fehlentwicklungen zu übernehmen. Gemäss Hess braucht es für ein Globalbudget vor allem ein einheitliches geographisches und politisches System. Die Schweiz mit ihren urbanen, regionalen und ländlichen Regionen, mit ihrem föderalistischen politischen System, sei dafür denkbar wenig geeignet. Kommt hinzu, dass Verfassungsrechtler Bedenken zu einem Globalbudget äussern. Der St. Galler Rechtswissenschaftler Ulrich Kieser hält fest, dass ein Globalbudget die Leistungspflicht nicht einschränken dürfe.

Aufhebung Territorialitätsprinzip
Rechtlich auf dünnes Eis begibt sich die Expertengruppe mit ihrer Forderung, das Territorialitätsprinzip in der obligatorischen Krankenversicherung zu lockern oder gar aufzuheben. Patienten sollen vermehrt für Behandlungen ins Ausland geschickt werden. Begründet wird dies mit dem tieferen Lohn- und Kostenniveau im Ausland. Diese hätten dann auch eine kostendämpfende Wirkung auf die Leistungen, die in der Schweiz erbracht werden. Man reibt sich die Augen ob dieser Argumentation. Gerade die Schweiz stellt rigorose Anforderungen an die Führung einer Arztpraxis. Unsere Hygienevorschriften sind strenger als im Ausland und kosten Praxen und Spitäler viel Geld. Dies ist richtig, weil es der Qualität der Behandlungen in der Schweiz zu Gute kommt. Diese strengen Standards können Schweizer Behörden im Ausland weder durchsetzen noch kontrollieren. Darum ist es empörend, wenn unsere Behörden Patienten aus Spargründen zur Behandlung ins Ausland schicken.

Pay-for-Performance
Die Expertengruppe propagiert weiter die Einführung eines Pay-for-Performance-Systems. Die Ärztin, der Arzt würden in einem solchen System variabel entlöhnt. Um ihre Leistungen zu messen, müssten Kriterien wie Patientenzufriedenheit oder Gesundheitsfortschritte erfasst werden. Die Verwaltungsstelle, welche die «Performance » des Arztes bewerten muss, hat in der Regel aber nicht das nötige medizinische Wissen, um die Leistung beurteilen zu können, denn Behandlungen sind nur beschränkt standardisier- und damit vergleichbar, das liegt an der Komplexität von Erkrankungs- und Genesungsprozessen. Vom Heilerfolg nicht zu trennen sind daher Vorgeschichte und Persönlichkeit des Patienten. Dann ist es aber unfair, wenn die Verfehlung eines Zieles – zum Beispiel eine Gewichtsreduktion bei Diabetespatienten – dem behandelnden Arzt angelastet wird. Eine solche Praxis belastet die Arzt-Patient-Beziehung gravierend.

Einheitliche Finanzierung
Es ginge auch anders. Die Strategie «ambulant vor stationär» ist im Interesse von Patientinnen und Patienten. Allein diese Massnahme würde diversen Berechnungen zufolge ein Sparpotenzial von rund 30 Prozent bringen. Die Umsetzung jedoch stösst auf politischen Widerstand. Der ambulante Sektor wird – anders als der stationäre Bereich – vollständig durch Prämiengelder finanziert. Nehmen ambulante Behandlungen zu, profitieren im heutigen System Kantone auf Kosten der Krankenkassen und ihrer Versicherten. Doch im Gegensatz zu den übrigen von den Experten vorgeschlagenen Massnahmen wäre diese ohne Qualitätseinbussen zu verwirklichen.