Die bessere Reform

Durch die Medien geistern zurzeit verschiedene Vorschläge, wie das Schweizer Gesundheitssystem verbessert werden könnte. So schlägt eine Expertengruppe im Auftrag des Bundesrats eine ökonomische Reform vor, mit Massnahmen wie einem Globalbudget oder der Einführung des Prinzips Pay for Performance für Leistungserbringer. Auf diese Weise könne man rund 20 Prozent einsparen, wird häufig kolportiert – obwohl diese Zahl nirgends belegt oder begründet ist. Wie viel Einsparungspotenzial tatsächlich besteht, sei dahingestellt. Sicher ist: Solche Massnahmen schaden dem Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient.

Jeder Fall ist komplex
Wenn ein Patient seinen Arzt aufsucht, dann befindet er sich in einer gesundheitlichen Krise. Er fragt den Arzt um Rat. Das Vertrauensverhältnis als Voraussetzung für eine Heilung entspricht auch dem Selbstverständnis des Arztes. Um einer Patientin bestmöglich zu helfen, muss der Behandler sie als ganzen Menschen wahrnehmen. Denn Heilung oder Linderung bedeutet nicht für jeden Patienten dasselbe, sondern kann angesichts der individuellen Lebensgeschichte und den gesundheitlichen Voraussetzungen der Patienten ein jeweils ganz anderes Mass an Gesundheit beinhalten. Jeder Fall ist einzigartig und komplex und muss immer neu beurteilt werden. Das zeigt sich etwa in der Medikation (Medikamentenabgabe), aber auch in der Mitarbeit der Patientin, der so genannten Compliance.

Gesundheit ist kein Konsumgut
Dies sind grundlegende Unterschiede zu einem ökonomisch geprägten Verhältnis zwischen Käufer und Verkäufer. Gesundheit ist kein Konsumgut. Eine psychologische Studie der Universität Basel und der Harvard Medical School zeigt sogar, dass Vertrauen in den Arzt, Therapeuten oder ins Pflegepersonal einen positiven Einfluss auf Zufriedenheit, Gesundheitsverhalten, Lebensqualität und subjektiv wahrgenommene Beschwerden des Patienten hat. Eine rein ökonomisch ausgerichtete Reform kann dem speziellen Verhältnis zwischen Patient und Leistungserbringer nicht gerecht werden. Im Gegenteil: Mechanismen wie Pay for Performance oder ein Globalbudget stören das Vertrauensverhältnis. Der Arzt kann dem Patienten aus finanziellen Gründen eventuell nicht die individuell beste Therapie verordnen, und der Patient kann sich nie sicher sein, ob der Arzt wirklich im Interesse seiner Gesundheit handelt oder nicht doch finanzielle Aspekte im Blick hat. Eine Reform, die den Patienten und damit der ganzen Gesellschaft zugute kommt, müsste vor allem den Arzt in seiner Professionalisierung zum Ziel haben, d.h. neben fachspezifischen Aus- und Weiterbildungen auch die berufsspezifischen Wert- und Verhaltensorientierungen stärken. Welche Massnahmen würden Fachleute ergreifen, damit sich das Gesundheitssystem zum Wohle des Patienten und nicht nur zum Wohle des Budgets verbessert? Politik+Patient sprach mit der Soziologin Marianne Rychner.

Kollegiale Zusammenarbeit unter Ärzten
Marianne Rychner würde im Zuge dieser – besseren – Reform vor allem die professionelle Kultur ausbauen, beispielsweise durch die Förderung von Supervision, institutionalisierten Gefässen für gegenseitige Beratung wie Balint-Gruppen (Gruppengespräche von Ärzten unter der Leitung eines erfahrenen Psychotherapeuten o. Ä.) oder anderen Formen kollegialer Unterstützung. «Ein regelmässiger gegenseitiger Austausch würde die Qualität in Spitälern fördern und die Fehlerkultur verbessern», ist Marianne Rychner überzeugt. Allerdings müsste diese gegenseitige Beratung institutionalisiert und honoriert werden, sonst fällt sie dem Zeitdruck zum Opfer. Weiter könnte die Professionalisierung der Ärzte auch über ergänzende Aus- und Weiterbildungsinhalte gestärkt werden. Marianne Rychner erklärt: «Weiterbildungsangebote sollten nicht nur die neusten technologischen Fortschritte behandeln, sondern auch die Kerntätigkeit der Mediziner». Zum Beispiel die besondere Beziehung zwischen Arzt und Patient oder die komplexen Entscheidungssituationen, mit denen Ärzte immer wieder aufs Neue konfrontiert sind. «Der Arzt muss jeweils den ganzen Menschen betrachten, um einen Fall in seiner Besonderheit zu erfassen», so Marianne Rychner. «Die meisten Medizinerinnen tun das ohnehin. Aber sie müssen sich dessen stärker bewusst sein, wissen, dass dieser Aspekt unter bestimmten Voraussetzungen vergessen werden kann und wie man dies verhindern kann.»

Qualitätsstandards und -kontrollen
Ein dritter Punkt betrifft die Qualitätsstandards und -kontrollen, die vermehrt intern und selbstbestimmt ausgerichtet sein sollten. «Externen Stellen fehlt das jeweils fallspezifische Wissen und die professionelle Erfahrung, die einer andern als der bürokratischen Logik folgt», meint Marianne Rychner. Eine Bewertung von aussen führe oft zu verzerrten Wahrnehmungen. Viele Fragen seien nun einmal nicht einfach zu lösen, und Ärzte könnten sich gegenseitig am besten beurteilen. Die professionellen Reformmassnahmen würde Marianne Rychner verbinden mit einem noch auszuarbeitenden Finanzierungssystem, das nicht nur durch Anreize gesteuert wird. Denn die angemessene Honorierung, jedoch nicht Profitorientierung von Ärzten sei eine Grundlage des professionellen Handelns. Die Soziologin schlägt vor, Modelle auszuarbeiten, die einen moderaten Ausgleich unter den Ärzten schaffen, um die Anbieter von Leistungen in der Grundversorgung (sowohl Hausärzte als auch Spezialisten) angemessener zu honorieren. So könnte auf besonders oft durchgeführte und lukrative Behandlungen eine Art interne Abgabe erhoben werden. Dies würde die Differenz zwischen den Einkommen der Ärzte abflachen lassen, ohne den Arzt zu einem reinen Lohnempfänger zu machen. Der abgeschöpfte Betrag würde wiederum für die innerprofessionelle Supervision und Weiterbildung verwendet werden können. Marianne Rychner vermutet: «Ein solches System würde einerseits den in der gesundheitspolitischen Debatte vorherrschenden reduktionistischen Blick auf Ärzte als anreizgesteuerte Profitmaximierer korrigieren und andererseits auch Fällen von tatsächlich existierenden Exzessen, die sowieso der Professionsethik widersprechen, entgegenwirken». Dadurch würde letztlich auch das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient gestärkt, was zu nachhaltigerer Genesung und weniger «Wanderbewegungen» der Patienten von einem Arzt zum nächsten führen würde – womit auf anderem Weg als in den gängigen Reformvorschlägen Budgetfragen ebenfalls im Auge behalten würden.